SURAT PERNYATAAN
NO: ............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
JABATAN : ..............................................................................
NAMA DU/DI / INSTANSI : ..............................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya Menerima / Tidak Menerima (*), siswa SMK Pelita Al Qur’an Bumirejo melakukan PSG / Praktek di Instansi yang saya pimpin
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wonosobo, .......................................................2011
Pimpinan / Kepala ....................................................
( ........................................... )
(*) Coret yang tidak perlu